1.Ініціали пацієнта*
2.Номер історії хвороби/ амбулаторної карти*
3.Дата народження або вік на момент події
4.Стать*
5.Наслідок ПР/ВЕ
день*
місяць*
рік*
Оберіть стать
6.Початок ПР/ВЕ (дата, час)
7.Закінчення ПР (дата, час)
9.Категорія ПР/ВЕ*
8. Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ (включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР)
10. ПЛЗ (торгове найменування, лікарська форма)*
11. Виробник, країна*
12. Номер серії*
13. Показання для призначення (по можливості зазначати шифр по МКХ-10)*
14. Разова доза*
15.Кратність приймання*
16. Спосіб уведення*
17. Початок терапії ПЛЗ*
18. Закінчення терапії ПЛЗ*
19. Супутні ЛЗ (торгове найменування, лікарська форма, виробник)
20. Покази (по можливості по МКХ-10)
21. Разова доза
22.Кратність приймання
23.Спосіб уведення
24.Початок терапії
25.Закінч. терапії
26. Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо)
Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР?*
Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?*
Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ?*
27. ПІБ повідомника, тел/факс, email
28.Повідомлення надає
29. Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я
Згода на подальше уточнення інформації компанією*
Так Ні
Дата заповнення: 08.09.24
*обов'язкові для заповнення поля