Інформація про пацієнта:
Стать:
Дата народження або вік на момент події:*
Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням строку вагітності тощо)
Дозвіл на додаткове уточнення інформації з боку компанії:
Інформація щодо застосування (дати терапії, доза, кратність застосування, спосіб введення, лікарська форма):
(симптоми, дата початку та закінчення побічного явища або через який час після початку застосування препарату почали спостерігатися симптоми побічного явища)
Чи призвело побічне явище до наступних подій (відзначте все, що застосовно):
Чи було припинено застосування препарату внаслідок побічного явища?
Чи супроводжувалась відміна ЛЗ зникненням побічного явища?*
Чи застосовувався ЛЗ раніше*
Якщо ЛЗ застосовувався раніше, чи відмічались подібні або інші побічні явища
Інші лікарські засоби, які застосовувались одночасно з підозрюваним ЛЗ:
Інформація про репортера (якщо це не пацієнт):
*обов'язкові для заповнення поля