Форма повідомлення про побічні явища/відсутності ефективності пацієнтом або представником пацієнта 


Будь ласка, надайте всю відому інформацію:

Інформація про пацієнта:

Стать:

Дата народження або вік на момент події:*

Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням строку вагітності тощо)

Якщо ви є пацієнтом/представником пацієнта, надайте ПІБ та контактну інформацію (тел, email) вашого лікаря:

Дозвіл на додаткове уточнення інформації з боку компанії:

Підозрюваний лікарський засіб (ЛЗ):

Інформація щодо застосування (дати терапії, доза, кратність застосування, спосіб введення, лікарська форма):

Опис побічного явища/відсутності ефективності

(симптоми, дата початку та закінчення побічного явища або через який час після початку застосування препарату почали спостерігатися симптоми побічного явища)

Чи призвело побічне явище до наступних подій (відзначте все, що застосовно):

Чи було припинено застосування препарату внаслідок побічного явища?

Чи супроводжувалась відміна ЛЗ зникненням побічного явища?*

Чи застосовувався ЛЗ раніше*

Якщо ЛЗ застосовувався раніше, чи відмічались подібні або інші побічні явища

Інші лікарські засоби, які застосовувались одночасно з підозрюваним ЛЗ:

Інформація про репортера (якщо це не пацієнт):

*обов'язкові для заповнення поля